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Se acreditó
que hubo dilación en la valoración y atención
médica especializada que provocó la muerte del
recién nacido
La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH)
dirigió la Recomendación 134/2021 al director
general del Instituto Mexicano del Seguro Social
(IMSS) Zoé Alejandro Robledo Aburto, por
violaciones a los derechos humanos a la
protección de la salud, al interés superior de
la niñez, a la vida y al acceso a la información
en materia de salud, en agravio de una persona
recién nacida y sus familiares directos,
atribuibles a personal médico del Hospital
General Regional número 72 (HGR-72) “Lic.
Vicente Santos Guajardo” en el municipio de
Tlalnepantla de Baz, Estado de México.
El 20 de noviembre de 2018, este Organismo
Nacional recibió una queja en la que la víctima
promovente señaló que su hijo estuvo internado
en el HGR-72 del IMSS desde su nacimiento el 6
de septiembre y hasta el 3 de noviembre del
mismo año y, por falta de una adecuada atención
médica, se comprometió su estado de salud.
Se detalló en la queja que la víctima directa
neonata fue trasladada al Centro Médico Nacional
“La Raza” del IMSS en donde lo encontraron con
datos de sepsis abdominal, por lo que fue
reportado muy grave y, posteriormente, falleció
el día 28 de ese mismo mes y año con los
diagnósticos de muerte por “choque séptico
refractario, sepsis con foco abdominal,
dehiscencia de herida quirúrgica e infección de
herida quirúrgica”.
De la investigación realizada por este Organismo
Nacional se lograron documentar y acreditar
violaciones a los derechos humanos a la
protección de la salud, al interés superior de
la niñez y a la vida, atribuibles a seis
personas servidoras públicas claramente
identificadas, que forman parte del personal
médico adscrito al HGR72 y que estuvieron
involucradas en la atención de la persona
víctima recién nacida.
La CNDH observó que el personal médico omitió
brindar a la víctima la atención adecuada y ello
se tradujo en una mala práctica médica. Se
documentó que la víctima nació con 35 semanas de
gestación y presentó bradicardia fetal - una
frecuencia cardiaca menor a 120 latidos por
minuto en recién nacidos - fue valorado con
dificultad respiratoria y se acreditó que hubo
una dilación en la valoración especializada y
tratamientos quirúrgicos practicados
posteriormente, ya que aun cuando se presentó
sintomatología abdominal desde el 15 de
septiembre, fue hasta el siguiente día que
solicitaron el traslado a un tercer nivel de
atención.
Se comprobó, además, que la valoración del
especialista en cirugía pediátrica se realizó de
forma tardía, hasta 48 horas después de
iniciados los síntomas, tiempo suficiente para
que el intestino presentara cambios
catastróficos e irreversibles con necrosis del
95%, complicación que ameritó intervención
quirúrgica en tres ocasiones, lo cual
ensombreció su pronóstico.
Este Organismo Nacional observó que el personal
médico involucrado incumplió el Código de
conducta para el Personal de Salud, omitieron
observar los preceptos con carácter obligatorio
para todas las autoridades, al no ponderar el
interés superior de la víctima en su calidad de
niño, como criterio orientador primordial en
todas las decisiones, procedimientos,
actuaciones y actividades relacionadas con la
atención médica que le brindaron al paciente,
con lo cual lo expusieron a una situación de
mayor vulnerabilidad.
Para esta Comisión Nacional no pasó inadvertido
que se cometieron diversas omisiones a la Norma
Oficial Mexicana que regula la integración del
Expediente Clínico, por parte del personal
médico del HGR-72, debido a que el expediente se
encontró en desorden, con notas médicas sin
firmar, nombres del personal médico incompletos,
firmas ilegibles, y aun cuando dichas omisiones
no repercutieron en la evolución del deterioro
en el estado de salud de la víctima, se dará
intervención al Órgano Interno de Control del
IMSS para que determine lo que proceda por tales
irregularidades.
Por todo lo anterior, la CNDH solicita a las
autoridades del IMSS que se proceda con la
reparación integral del daño a los familiares
directos de la víctima, en términos de la Ley
General en la materia, para lo que se deberá
asegurar su inscripción en el Registro Nacional
de Víctimas, con el fin de que tengan acceso a
los recursos de ayuda, asistencia y reparación
correspondientes y para que se les otorgue una
compensación justa y suficiente, además de la
atención psicológica y tanatológica que
necesiten.
Se pide, además, que el IMSS colabore
ampliamente con el Órgano Interno de Control de
ese instituto en la presentación y seguimiento
de la queja que este Organismo Nacional
formulará en contra de las personas
identificadas como responsables, con motivo de
las irregularidades en la atención médica que
derivaron en el fallecimiento del menor, así
como por las relacionadas con la inadecuada
integración del expediente clínico.
Asimismo, se deberá interponer ante la Fiscalía
General de la República una denuncia de hechos
en contra de las autoridades identificadas y
quienes resulten responsables, para que sean
sancionados conforme a derecho.
Por último, la autoridad recomendada deberá
diseñar e instrumentar un curso integral en
materia de derechos humanos, dirigido a todo el
personal médico adscrito a los servicios de
pediatría y neonatología del HGR-72, a fin de
garantizar la no repetición de los hechos.
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