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No se le
atendió de manera oportuna ni eficaz, dado que
hubo omisiones por parte del personal médico y
carencia de recursos materiales y humanos
La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH)
dirigió la Recomendación 145/2021 al director
general del Instituto Mexicano del Seguro Social
(IMSS), Zoé Alejandro Robledo Aburto, por la
inadecuada atención médica y la violación del
derecho al acceso a la información en materia de
salud, en agravio de una mujer de 71 años, ya
que hubo omisiones del personal médico y el
cuidado resultó tardío al no ingresarla al
servicio de Terapia Intensiva por falta de cupo,
por lo que su estado de salud se agravó y perdió
la vida el 19 de octubre de 2018.
La paciente ingresó al Hospital General de Zona
número 3 (HGZ-3) el 22 de septiembre de 2018,
con fuerte dolor abdominal por presentar
inflamación crónica de la vesícula. El no
atenderla en Terapia Intensiva tuvo como
consecuencia que presentara una infección en
todo el cuerpo, que le destruyó riñones, hígado,
pulmones, pies, piel e incluso su cerebro, según
el escrito de quien presentó la queja, lo que
coadyuvó a la muerte de esta persona.
A partir del análisis de las evidencias que
integran el expediente, se acreditan violaciones
a los derechos humanos a la protección de la
salud, a la vida, en agravio de la víctima; y
del derecho a la información en materia de salud
afectando el derecho de los familiares de esta
persona, todo ello atribuible al personal médico
que atendió el caso en el HGZ-3, ya que
omitieron realizar una entrevista intencionada
dirigida, condicionando la dilación en el
diagnóstico certero y tratamiento oportuno, lo
que retrasó la atención médica; además, no
solicitaron de manera urgente la valoración por
el Servicio de Cirugía y hubo una falta de
valoración continua, lo que contribuyó a que la
salud de la paciente se deteriora y falleciera,
además de omitir anexar al expediente clínico
notas de valoración, estudios de laboratorio,
hojas de enfermería e indicaciones y constancia
de traslado.
También se ha considerado que hubo una
responsabilidad institucional por parte del IMSS,
ya que no había personal para realizar a la
víctima el ultrasonido, por lo cual no se pudo
efectuar; además, existe incumplimiento del IMSS
en el hecho de que no había espacio en la Unidad
de Cuidados Intensivos.
Por lo anterior, esta Comisión Nacional
considera procedente la reparación de daños
mediante medidas de rehabilitación, de
compensación, de satisfacción y de no
repetición, para lo cual emite las siguientes
recomendaciones:
Que, en coordinación con la Comisión Ejecutiva
de Atención a Víctimas (CEAV), proceda a la
reparación integral del daño causado a los
familiares de la víctima y que, en términos de
la Ley General de Víctimas, se les inscriba en
el Registro Nacional de Víctimas, a fin de que
tengan acceso a los recursos de Ayuda,
Asistencia, Reparación Integral correspondiente
y se les otorgue la atención psicológica y
tanatológica que requieran.
Que colabore con la Fiscalía General de la
República en la carpeta de investigación
iniciada por la inadecuada atención médica
proporcionada a la víctima; que ponga en marcha
un curso integral de capacitación al personal
del HGZ-3 del IMSS, en materia de formación en
derechos humanos, específicamente en “mala
praxis”, derecho a la salud y a la vida, así
como el manejo de las guías y el conocimiento de
las normas oficiales mexicanas aplicables a
situaciones como las descritas en esta
Recomendación.
Que emita una circular en el portal de internet
en la que se instruya al personal directivo y
médico del HGZ-3, a que adopten medidas
efectivas de prevención para garantizar que los
expedientes se encuentren debidamente
integrados, conforme a lo dispuesto en la
legislación y normas aplicables. Además de que
se emita otra circular en la que se exhorte al
personal, cuando así proceda, a someterse al
proceso de certificación y recertificación ante
los Consejos de Especialidades Médicas, para
brindar un servicio adecuado y profesional, así
como para atender con diligencia casos similares
al que se presenta en esta Recomendación.
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